August 18, 2018
Jayesh Brahmbhatt 98253 44944
ઇન્સ્યુરન્સ રેગ્યુલેટરી એન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઓથોરિટી (ઇરડા)એ મેડીક્લેમ પોલિસીની નીતિમાં એક ધરખમ અને આવશ્યક ફેરફાર એ કર્યો છે કે મેડિક્લેમનો લાભ લેવો હોય તો મેડીક્લેમ પોલિસી ધારકે એવી હોસ્પિટલમાં જ સારવાર લેવી પડે કે જે હોસ્પિટલ ઓછામાં ઓછા 15 બેડ ધરાવતી હોય. ઇરડા એ તમામ પ્રકારની મેડિકલ પોલિસીમાંથી આ શરત કાઢી નાંખી છે. હવે મેડિક્લેમ પોલિસી ધારક ક્યાંય પણ કોઇપણ હોસ્પિટલ કે નર્સિંગ હોમમાં સારવાર લઇ શક્શે. ઇરડાના આ ફેરફારને કારણે ભારતના હજારો નાના તબીબો ઉપરાંત લાખો મેડિક્લેમ પોલિસી ધારકોને મોટો ફાયદો થશે.
અત્યાર સુધી એવું બનતું હતું કે ગ્રામીણ વિસ્તાર તેમજ એવા નાના નગરો કે જ્યાં 15 બેડથી વધુ બેડ ધરાવતી હોસ્પિટલ, નર્સિંગ હોમ ન હોવાના કારણે મેડિક્લેમ ધરાવતા ગામવાસીઓએ મોટા શહેરોની મોટી હોસ્પિટલોમાં સારવાર કરવા માટે આવવું પડતું હતું. આવી સ્થિતિ ભારતના લાખો મેડિકલેમ ધારકોની થઇ રહી હતી. નાનું દવાખાનું, નાનું નર્સિંગ હોમ ધરાવતા ગ્રામિણ વિસ્તારના તબીબો, છેવાડાના વિસ્તારમાં સક્રિય હોય તેવા તબીબો કે જેમની પાસે 15 બેડથી ઓછા બેડ હોય તેવું ઇન્ફ્રાસ્ટ્રક્ચર હોય તેમની પાસે કોઇ મેડિક્લેમ ધારકો સારવાર માટે જતા ન હતા, આવા તબીબોને પણ ધંધો રોજગારથી વંચિત રહેવું પડતું હતું.
- દેશના લાખો મેડિક્લેમ પોલિસી ધારકો તેમજ હજારો નાના તબીબોને મોટો ફાયદો
- ગામડાના નાના નર્સિંગ હોમમાં પણ હવે સારવાર લઇ શકાશે અને મેડિક્લેમ પાસ થશે
- મેડિક્લેમ પાસ કરાવવા માટે ગરીબ મધ્યમવર્ગીય પોલિસી ધારકોએ મોટી હોસ્પિટલોના બિનજરૂરી ખર્ચાના ખાડામાં ઉતરવું પડતું હતું
આમ ભારતમાં લાખો મેડિક્લેમ ધારકો તેમજ હજારો તબીબોને પડતી આ કઠણાઇને ઇન્સ્યુરન્સ રેગ્યુલેટરી એન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઓથોરિટી (ઇરડા)એ આખરે દૂર કરી દીધી છે. મેડિક્લેમ પોલિસીમાં રહેલી ઓછામાં ઓછા 15 બેડ ધરાવતી હોસ્પિટલમાં જ સારવાર લેવાની શરતને કાયમ માટે દૂર કરી દેવામાં આવી છે.
એકલા મુંબઇની જ વાત કરીએ તો 1200 નર્સિગ હોમ્સમાંથી 684 નર્સિંગ હોમ એવા છે કે જ્યાં 15 બેડની સુવિધા નથી તેનાથી ઓછી સંખ્યામાં બેડ ધરાવે છે. મુંબઇના 7500 તબીબોનું સભ્યપદ ધરાવતા ધ એસોસિએશન ઓફ મેડિકલ કન્સલ્ટન્ટસ નામના સંગઠન દ્વારા મુંબઇ હાઇકોર્ટ સમક્ષ એવી પિટીશન ફાઇલ કરવામાં આવી હતી જેમાં મેડિક્લેમ પોલિસીમાંથી મિનીમમ 15 પથારીવાળી હોસ્પિટલમાં સારવાર લેવાની શરતને કાઢી નાંખવા અંગેની દાદ માંગવામાં આવી હતી.
મુંબઇના તબીબ સંગઠનની પિટીશનની સુનવણી દરમિયાન ગઇ તા.5મી જુલાઇએ મુંબઇ હાઇકોર્ટમાં ઇરડા તરફથી એવું પ્રોસિડિંગ્સ રજૂ કરવામાં આવ્યું હતું કે ઇરડાએ મેડિક્લેમ પોલિસીમાંથી મિનીમમ 15 બેડની હોસ્પિટલમાં સારવાર લેવા સંદર્ભની શરતને કાઢી નાંખી છે. ફક્ત એવા નર્સિંગ હોમમાં મેડિક્લેમ ધારકે સારવાર લેવી પડશે કે જેનું રજિસ્ટ્રેશન સ્થાનિક સત્તામંડળ (લોકલ ઓથોરિટી)માં ક્લિનિકલ એસ્ટાબ્લિશમેન્ટ (રજિસ્ટ્રેશન એન્ડ રેગ્યુલેશન) એક્ટ 2010 અન્વયે થયેલું હોવું જોઇએ. અથવા તો શિડ્યુલ ઓફ સેક્શન 56 (1) અન્વયે કાર્યવાહી થયેલી હોવી જોઇએ.
15 બેડની હોસ્પિટલનો કાનૂન સામાન્ય ગરીબ-મધ્યમવર્ગીય પોલિસી ધારકો માટે અન્યાયી હતો કેમકે પોલિસી ધારકોએ ફરજિયાત મોટી હોસ્પિટલ્સમાં સારવાર લેવી પડતી અને તેના બિનજરૂરી ખર્ચાઓ તો સહન કરવા પડતા પરંતુ મોટા ભાગના કિસ્સામાં હેરેસમેન્ટ તેમજ બિનજરૂરી ખર્ચામાં પણ ઉતરવું પડતું હતું. હવે મેડિક્લેમ પોલિસીમાંથી મિનીમમ બેડની શરત દૂર થતાં દેશના લાખો મેડિક્લેમ પોલિસી ધારકોનો મોટો ફાયદો થયો છે.
ભારતમાં હોસ્પિટલમાં જુદી જુદી કેટેગરીથી દર્દીઓને આકર્ષવામાં આવે છે જેમાં પ્રાઇવેટ એસી રુમ, પ્રાઇવેટ નોનએસી રૂમ, ટ્વીન શેરિંગ રૂમ, જેવા રૂમ તેવો ચાર્જ, જેવી હોસ્પિટલ્સ તેવા તબીબોની ફી ના ચાર્જીસ. ધનવાન પરિવારો મેડિક્લેમ ધરાવતા હોય ત્યારે આવા ખર્ચની ફિકર કરતા નથી હોતા કેમકે તેમની મેડિક્લેમ પોલિસી તમામ સુવિધા સંપન્ન કેશલેશ હોય છે જ્યારે સિમીત મેડિક્લેમ પોલિસી ધરાવતા ધારકો માટે મોટી હોસ્પિટલો ખર્ચાના ખાડા સમાન બની રહેતી હતી.
For English Readers
Courtesy : https://www.moneylife.in/article/irda-removes-hospitalsrsquo-lsquominimum-bedrsquo-condition-for-mediclaim/33531.html
IRDA removes hospitals’ ‘minimum bed’ condition for mediclaim
A wrong decision by the insurance regulator bites the dust. The requirement of a hospital to have minimum 15 beds for it to be covered under mediclaim has been scrapped. The benefit to include smaller nursing homes far exceeds the risks of any mediclaim fraud
Insurance Regulatory and Development Authority’s (IRDA) guidelines on standardization in health insurance defined hospital with at least 10 in-patient beds, in those towns having a population of less than 10 lakh and with 15 in-patient beds at other places. It was becoming a big issue for small nursing homes as mediclaim policyholders would not been covered there. Nursing home owners had termed the move as ‘unreasonable’.
In Mumbai, 684 out of 1,200 nursing homes have less than 15 beds. The Association of Medical Consultants (AMC), a body of over 7,500 doctors in the city, had also filed a petition challenging IRDA’s circular on bed restriction for mediclaim cover.
On 5th July, IRDA told the Bombay High Court that it has withdrawn the bed restriction clause. The hospitals will need to be registered with the local authorities under the Clinical Establishments (Registration and Regulation) Act, 2010, or under the enactments specified under the Schedule of Section 56(1) of the said Act.
IRDA’s diktat on bed restriction in the guidelines was seen as not just against smaller healthcare providers but also against the public. Policyholders would have been pushed to undergo treatment at bigger hospitals which in most cases charge more than smaller nursing homes. As such, policyholders feel harassed with partial claims settlement and it will only increase with higher bill amounts from bigger hospitals.
In India, the category of room (private a/c, private non a/c, twin sharing, etc) also determines all the other incremental charges associated with it. The better the room, higher the associated charges even including doctor’s fees. Mediclaim policyholders having high coverage may not negotiate with the hospital on the amount being charged and will avail better facilities even for ordinary hospitalization just to reap the benefit of paying premium to the insurance company over the years.
When a mediclaim policy offers ‘cashless’ at high-end hospitals like Hinduja and Lilavati in Mumbai, it is tempting for the insured to indulge in the best of medical treatment even for non-life-threatening procedures. There can be a huge variation in costs among different hospitals for the same procedure. The insured may not worry, as making a claim is looked at as “payback time” for getting the benefit of premium payment over a period of time. The insurer pays the claim but, ultimately, the insured pays with possible increase in the premium.
Even in the case of Moneylife’s group insurance claim for kidney stone removal, we had excellent small nursing home option nearby which would have provided good, clean and cost-effective treatment. However, the employee had to go for expensive alternative due to lack of cashless facility with these small nursing homes. Imagine, what happens if the nursing home is not even covered under mediclaim. Those who are willing to go even for reimbursement claim would have been ineligible. IRDA has taken right step in backing out of the bed restriction clause.
One of the main reasons that would have prompted IRDA to include the bed restriction in the new health insurance guidelines is the possibility of mediclaim fraud from smaller nursing homes with or without TPA support. But, inflated bills can come from any size hospital. The bigger the hospital, the higher are the charges that are levied. Unnecessary tests can be done by any hospital once you declare that you have mediclaim cover.
Last year, a leading Mumbai-based surgeon (who prefers to remain anonymous) gave insights into working of high-end hospitals. He said, “Insurance companies find it difficult to determine the opaque cost of the implant charged by big hospitals. These hospitals can buy implants as bulk purchases and are also sourced from different places to save on taxes; Maharashtra has 10.5% sales tax plus octroi, Hyderabad has 4.5% while Chennai does not have any tax. Bigger hospitals also sell implants to smaller hospitals at different rates. The MRP (maximum retail price) on the box has no relevance to the actual cost to the hospital. Medicines are purchased by bigger hospitals at an unfathomable discount. Hospitals makes money only from pharma items (implants, medicines), nothing else; otherwise it is a white elephant.”
